아동 관련 기관종사자 및 학부모 대상

응급처치 및 심폐소생술 교육 신청서

개인정보 수집 및 이용 동의

한국보건복지인력개발원에서는 아동 관련 기관종사자 및 학부모 대상 ‘응급처치 및 심폐소생술 교육 신청’ 접수와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집하고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크(☑)하여 주시기 바랍니다.

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
기관정보, 소속, 직위, 성명, 생년월일, 핸드폰 번호, 이메일 주소, 아동연령	교육대상자 선정을 위한 본인 여부 확인	교육자료 배포 및 결과 수합 시까지 이용, 서류보존기간(5년) 경과 후 파기

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 교육대상자 선정 결과 안내가 어려움을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

기관정보 (기관종사자 작성 필수)	기 관 명
	기 관 유 형 (택1)	어린이집	□국공립 □법인 □법인·단체 □직장 □민간 □가정 □기타( )
		아동 복지시설	□아동양육시설 □공동생활가정 □지역아동센터	□아동일시보호시설 □자립지원시설 □아동보호전문기관		□아동보호치료시설 □아동상담소 □가정위탁센터		□아동전용시설
		기타
	주 소
	대표전화				대표팩스

신청자 정보				신청 교육 정보
(교육 대상자 선정 및 수료증 발급에 사용되는 정보로, 정확하게 작성 바랍니다.)				※ 참석을 희망하시는 교육에 ☑ 표시 바랍니다.
공통		성 명	ex) 홍길동	□	경인	5.9.(수)	16:00~18:00
				□	부산(1차)	5.11.(금)	16:00~18:00
		생년월일	1900. 00. 00.
		휴 대 폰	010-0000-0000
				□	대전	5.11.(금)	16:00~18:00
		이 메 일	※ 수료증 발급시 사용
				□	서울(1차)	5.15.(화)	16:00~18:00
				□	서울(2차)	5.29.(화)	16:00~18:00
추가정보	기관종사자	직 위
				□	부산(2차)	6.5.(화)	16:00~18:00
	예비기관종사자	소 속
				□	대구	6.7.(목)	16:00~18:00
	학부모	아동연령	□영유아 □초저 □초고 □중고 □기타( )
				□	광주	6.8.(금)	16:00~18:00
공통		성 명		□	경인	5.9.(수)	16:00~18:00
		생년월일
				□	부산(1차)	5.11.(금)	16:00~18:00
		휴 대 폰
				□	대전	5.11.(금)	16:00~18:00
		이 메 일	※ 수료증 발급시 사용
				□	서울(1차)	5.15.(화)	16:00~18:00
				□	서울(2차)	5.29.(화)	16:00~18:00
추가정보	기관종사자	직 위
				□	부산(2차)	6.5.(화)	16:00~18:00
	예비기관종사자	소 속
				□	대구	6.7.(목)	16:00~18:00
	학부모	아동연령	□영유아 □초저 □초고 □중고 □기타( )
				□	광주	6.8.(금)	16:00~18:00
공통		성 명		□	경인	5.9.(수)	16:00~18:00
		생년월일
				□	부산(1차)	5.11.(금)	16:00~18:00
		휴 대 폰
				□	대전	5.11.(금)	16:00~18:00
		이 메 일	※ 수료증 발급시 사용
				□	서울(1차)	5.15.(화)	16:00~18:00
				□	서울(2차)	5.29.(화)	16:00~18:00
추가정보	기관종사자	직 위
				□	부산(2차)	6.5.(화)	16:00~18:00
	예비기관종사자	소 속
				□	대구	6.7.(목)	16:00~18:00
	학부모	아동연령	□영유아 □초저 □초고 □중고 □기타( )
				□	광주	6.8.(금)	16:00~18:00

◈ 찾아오시는 길(약도)

※ 주차공간이 협소함에 따라, 가능한 대중교통을 이용하여 주시기 바랍니다.(주차비 지원 불가)

※ 주차공간이 협소함에 따라, 가능한 대중교통을 이용하여 주시기 바랍니다.(주차비 지원 불가)

※ 주차공간이 협소함에 따라, 가능한 대중교통을 이용하여 주시기 바랍니다.(주차비 지원 불가)